正畸

第一节牙列拥挤
【诊断】
（－）临床表现

1．口内可见牙齿大小正常或过大，呈各种方向错位。错位牙可呈单一向错位，也可以同时有几种错位。牙弓弧形不规则，左右不对称。单侧拥挤时中线常偏拥挤侧。个别前牙表现为覆盖过大，覆合过深，或呈反合或无合接触。磨牙关系一般为中性合。后牙拥挤错位可能表现为反合、对合、锁合等，此时，磨牙可呈轻度近中或轻度远中合。牙列拥挤可单独出现在上颌或下颌，如上、下颌均发育不足时，则上、下颌牙均拥挤。牙龈由于拥挤错位，不易保持口腔清洁，常引起牙龈红肿、出血等症状。最严重的错位牙可刺激唇、颊、舌引起不舒适感或局部溃疡。拥挤牙邻面易患龋。
2．面部 如牙齿的大小与颌骨发育均正常，仅牙排列拥挤，面部一般无异常。如牙齿过大，而切牙或尖牙严重唇向低位时，可能影响上唇外形。由上颌前部发育不足而造成的牙列拥挤，则面中l／3可出现凹陷，鼻唇沟较明显，而上唇部明显前突。

（二）模型分析
是诊断牙列拥挤的重要手段和方法，从中得出拥挤程度。
1．局部测量法 当个别牙错位时，可测量牙冠的近远中宽度和它与两邻牙之间的宽度之差，即拥挤度。
2．牙弓测量法 当多数牙拥挤时，可测量牙弓应有弧形长度和牙弓现有弧形长度，两者之差，即拥挤度。
3 ．Bolton指数对牙进行比率分析。
4． Moyers预测法可对混合牙列进行预测。
牙列拥挤根据拥挤度分为轻、中、重三度。

（三）X线检查
拍全景片，必要时摄牙片。
【治疗】
牙列拥挤的矫治必须根据拥挤程度、患者年龄、健康状况、面颌发育和面部肌肉张力等，做出正确的矫治方法。
（一）轻度拥挤的矫治
可用扩大牙弓的方法。
1．颌外唇弓推磨牙向远中 适用于第二恒磨牙末萌出前，第一恒磨牙前移的病例。每侧后牙可向远中移3-4mm。
2．固定矫治器开展牙弓 唇弓在圆管近中弯制Ω形曲。或弓丝弯制垂直曲置
于需要开展牙弓的各牙上，以扩大牙弓。
3．可摘矫治器开展牙弓 矫治器上安放分裂簧，成品扩弓螺旋器，当牙弓扩大后，拥挤牙处需加附簧，如舌簧等以排齐牙齿。
（二）中度和重度拥挤的矫治
一般采用减数和矫治器治疗。首选拔牙部位是第一双尖牙，多采用对称性减数，以保持牙弓中线与面部中线一致，并保持牙弓的对称和协调。
目前常采用固定矫治器矫治。首先推尖牙向远中，保持上下尖牙在I类关系上，第一恒磨牙在中性合位，当前牙排齐后，关闭多余拔牙间隙。
（三）保持
牙列拥挤矫治后，需要进行保持。一般做可摘保持器。开始6－12个月内患者需24小时全天戴用保持器，除吃饭时取下。以后6个月只晚上戴，再后6个月，隔日晚上戴，直到牙齿稳定，可停戴保持器。

第二节牙列稀疏
【诊断】
（－）临床表现
可见牙齿大小正常或过小。局部间隙多在上中切牙之间或在上颌侧切牙区。牙齿可以排列整齐，有时牙齿可以出现近远中向，唇舌向错位等不同的错位现象，多数散在的牙列间隙可以出现在上颌、下颌或上下颌均出现。一般情况下，面部外形多不受影响。
（二）检查
1．口内 可能有上唇系带附丽过低和过宽，有时在上中切牙区有多生牙，中切牙呈远中错位，个别牙唇向错位等畸形。也可有先天缺牙，如上颌侧切牙的先天缺失或多数牙缺失的情况。牙形态异常，如侧切牙呈锥形过小牙等，全口多数牙牙量过小或大舌，则上下牙列内出现多数散在间隙。
2．模型分析
3．X线片 摄全景片。
【治疗】
牙列稀疏的矫治主要是如何能关闭牙列内的间隙。属可关闭还是不可关闭的间隙，矫治方法不一样。
（一）病因治疗
根据检查，可做上唇系带修整，多生牙的拔除和不良习惯的破除如吮指、舔牙等。
（二）矫正治疗
l．可关闭间隙的矫治方法 由上述局部因素造成的间隙，在去除病因后，若为替牙合期，可以观察侧切牙和尖牙的萌出，间隙能自行调正。若为恒牙合期，则必须使用矫治器治疗。
2．不可关闭的间隙的矫治方法 因先天缺牙、牙量小和大舌等因素造成的间隙，在不能单用矫正方法关闭时，可集中间隙后，再做修复治疗。
（三）保持
用矫正治疗关闭间隙的，需要保持。保持方法同前。当矫治后再加修复者，则不必经过保持阶段。

第三节 前牙反合
【诊断】
（－）临床表现
可单纯表现为前牙反合，而后牙关系正常，面部外形无明显异常。严重者，除前牙反合外，后牙为近中错合和面中l／3发育不足，下颌前突等畸形。分为三型。
1．牙源型 多由局部障碍引起，表现为单纯性前牙反合，反覆盖较小，磨牙关系为中性或开始近中合。下颌大小形态正常，上下颌骨关系正常，下颌能后退至切对切关系，颜面基本正常。
2．功能型 多由不良哺乳姿势等而引起的下颌功能性过度前伸和前牙反合，下颌大小和形态正常，下颌能后退至前牙切对切关系，又称假性下颌前突。
3．骨源型 多由遗传和疾病等因素所致。除前牙反合外，反覆盖大，磨牙为近中合，并有颌骨畸形，表现为下颌体长，下颌支短和下颌角钝，上颌发育不足，额部明显前突，下颌不能自行后退，面部呈凹面型，有时还伴有开合畸形。
（二）X线检查
摄全景片和头颅定位侧位片，分析颅颌面结构，从而了解畸形的严重程度。
【治疗】
矫治原则是早期去除病因，早期矫治，以阻断畸形进一步发展。
（－）病因治疗
如纠正不良的哺乳姿势，早期破除口腔不良习惯，乳牙早失的间隙保持，乳尖牙磨耗不足的调磨和扁桃体疾患的早期治疗。
（二）矫治器治疗
1，咬撬法 对个别前牙反合，牙弓内有足够间隙时可选用一压舌板，置于反合牙的舌面，嘱患者用恒定的压力咬在木片上，每次5－10分钟，每日2－3次。
2．下前牙塑料联冠斜面导板矫治器 适用于乳前牙反合和上切牙舌向错位，反覆深和反覆盖小的病例。
3．上颌合垫式活动矫治器 其合垫部分应包括所有后牙合面，其高度应在咬合时，切牙分开至少l mm ，反合牙舌侧放置舌簧。
4．下颌合垫式活动矫治器 适用于下前牙有散在间隙的病例，应用双曲唇弓关闭下前牙间隙达到矫治目的。
5．颌间牵引 可做上下颌无功能合垫式矫治器或上下固定唇弓，进行颌间III类牵引。
6．功能性矫治器 如FrankelIII型矫治器，适用于早期骨骼型前牙反合，多用于替牙期。
7．头帽颏兜牵引装置 用于乳牙晚期，替牙期和恒牙初期的早期骨骼型前牙反合伴有下颌前突的患者。可与口内合垫式矫治器同时使用。
8．前方牵引装置 用于上颌发育不足，下颌前突的早期骨骼型前牙反合，可在替牙期或恒牙初期使用。
9．固定矫治器 方丝弓和细丝弓矫治器均可用，常用于恒牙期。
10．正畸和外科正畸联合治疗 用于成年人骨骼型的前牙反合。

第四节 前牙深覆盖
【诊断】
（－）临床表现
因畸形程度不同，可表现为单纯前牙深覆盖，上颌前突和远中错合三种症状。常伴有深覆合。可以分为三型。
1．牙源型 其上下颌骨之间与颅面关系一般正常，磨牙关系为中性合。前牙深覆盖主要由于上前牙唇向错位或下前牙舌向错位，没有明显的骨骼异常。
2．功能型 因神经肌肉反射引起的下颌功能性后缩，上颌发育一般正常，后牙为远中合关系。当前伸下颌至中性合关系时，其上下牙弓关系能协调。
3．骨骼型 由于上下颌骨发育异常而导致上下颌为远中错合关系，后牙多为远中合。
（二）检查
1．测量分析 测量覆盖的大小，可分为3度。
2．X线检查 摄全景片和X线头颅定位侧位片。分析颅面结构和面部高度等的变化。
【治疗】
1．应及早去除病因，如破除各种不良习惯，拔除上牙弓内多生牙，治疗呼吸道疾病。
2．矫治错合畸形。

（1）矫治目标
解除牙列拥挤和局部排列不齐；减少前牙深覆合；减少前牙深覆盖；矫正后牙远中错合关系。

（2）治疗中的拔牙问题
拔牙主要有4个作用：①消除牙弓中的拥挤；②在上牙弓为前牙后移提供间隙；③在下牙弓可为颌间牵引、矫正磨牙关系提供间隙；④为缓解深覆合提 供间隙。有关减数牙位 ：最多见的是第一双尖牙。　　　　　　　　　　　　　　
（3）减少覆盖　减少覆盖常以上牙弓前段内收完成，少数病例通过下切牙的前 移而完成。用何种方法内收上前牙，主要取决于II类骨骼不调的程度。覆盖不大， 大则可用活动矫正器。如覆盖很大，用固定矫正器来矫正，并用强支抗。

（4）后牙合关系的矫正　　有条件应争取达到中性关系。在条件有限的情况下， 宁可形成尖窝相对的远中 关系而不希望成为尖对尖的远中关系。

3．对于严重骨骼畸形的前牙深覆盖成人患者，则需要外科正畸和正畸的联合治疗方能成功。

第五节 后牙反合
【诊断】
（－）临床表现
个别后牙反合，多数由局部因素造成，如乳磨牙早失或滞留，导致后继恒牙错位，上后牙舌向错位，下后牙颊向错位，局部常呈现拥挤，间隙不足等现象。
单侧后牙反合，常伴前牙反合，其下切牙中线，颏部及下颌多偏向反合侧，导致面部左右不对称。严重时，也可影响前颌骨发育不足，使面中l／3发育不足，呈现凹面型。下颌张闭口运动时出现偏斜。
双侧后牙反合，多见于口呼吸和腭裂的患者。其上牙弓及上颌骨宽度的发育多受限，表现为上颌弓狭窄，面部狭长，但面部左右尚对称。
（二）检查
摄全景片和X线头颅定位正、侧位片。通过测量分析，可以了解面部不对称的程度。
【治疗】
（－）病因治疗
早期治疗乳牙龋，可防止乳牙早失和偏侧咀嚼，破除口呼吸和腭裂的治疗，以减少后牙反合的发生。
（二）矫治器治疗
1．单侧合垫矫治器 用于一侧后牙反合。在正常指的一侧后牙上做合垫，在反合侧的后牙腭侧安放双曲舌簧。也可用于个别后牙反合治疗，置舌簧于反合牙。
2．双侧合垫矫治器 用于双侧后牙反合，在基托中央，腭中缝区安置分裂簧或成品的扩弓螺旋簧。
3．固定矫治器 扩大双侧牙弓矫治双侧后牙反合。在带环的舌侧焊“W’一弓或是四角绕簧式弓。
4．颌间交互牵引 用于个别后牙反合或上后牙舌向位，下后牙倾向位，在上颌带环的舌侧和下颔带环的颊侧焊牵引钩，进行橡皮圈交互牵引。
（三）其他
合垫式矫治器在反合解除时，同时需要选磨合垫。在矫治过程中，可配合牙尖的选磨，以利建合。在反合矫治后，可配合嚼肌和颞肌的训练。

第六节 锁合
【诊断】
（－）临床表现
多见于恒牙合。可表现为个别牙的锁合，如双尖牙的锁合，而第二恒磨牙的锁合更为多见。锁合有两种。
1．正锁合 是上后牙舌尖的舌斜面与下后牙颊尖的颊斜面相咬合，合面无咬合接触。个别后牙正锁合及单侧多数后牙的正锁合在临床较为多见。
2．反锁合 是上后牙颊尖的颊斜面与下后牙舌尖的舌斜面相咬合，哈面无咬合接触。在临床上较少见。
（二）检查 摄全景片和牙片，了解牙周及恒牙胚的情况。
【治疗】 矫治原则是升高咬合，解除锁合关系，如有牙列拥挤时，则先开拓间隙后矫治。
1．个别牙正锁合的矫治 采用单侧合垫活动矫治器，并在上下锁合牙上做带
环，在上颌带环颊面和下颌带环舌面各焊牵引钩，用橡皮圈做上下牙颌间交互支抗。
2．单侧上下第二磨牙正锁合的矫治 临床上多见，如果同侧第三磨牙发育正常，即将萌出，可将正锁合的第二磨牙拔除，使第三磨牙在萌出时自行调位至拔牙空隙，并与下第二磨牙建立正常的合关系。否则，矫治同上。
3．一侧多数后牙正锁合的矫治 多见于下牙弓狭窄，而上后牙颊向错位不明显。用下颌单侧合垫矫治器，在锁合侧的舌侧放双曲舌簧进行矫治。
4．其他 由于锁合牙无合接触，故其牙尖未经正常的生理磨耗，故在锁合矫治后，除合垫需多次选磨外，同时必需调磨锁合牙的牙尖，以利建合，必要时涂氟防龋，当锁合牙无足够间隙时，首先需开拓间隙，严重拥挤时，还需配合减数治疗。

第七节 深覆合
【诊断】
（－）临床表现
上前牙纵轴位置有三种不同表现。
1．上前牙纵轴正常 多见于替牙期和恒牙早期。面部一般无畸形，严重深覆合
时，下1／3稍显短，可见下切牙轻度拥挤，纵轴呈垂直或内倾。
2．上前牙前倾 增加了覆盖。
3．上前牙垂直或内倾 前牙覆盖减少，有时可为0－1mm，伴前牙拥挤，内倾，呈严重闭锁合，可咬伤上前牙舌侧或下前牙唇侧龈组织，后牙为中性合或远中合，下牙弓矢状曲线增大，有时上牙弓补偿曲线是反向弧形。面部外形尚好，一般呈方面形，面下1／3高度降低，下颌角明显突出：下颌平面角为低角型。
（二）检查 摄全景片和X线头颅定位侧位片，必要时做肌功能检查。
【治疗】
分三个型矫治。
（－）工型深覆合的矫治
即前牙牙槽骨或颌骨高度正常，而后牙牙槽骨或颌骨高度不足的治疗。矫治为升高后牙高度，采用上颌活动矫治器，附有平面导板或平面导板加合垫。合垫从最后一个牙开始逐个磨去，直至该牙建合，待后牙增高后，再进行前牙舌向错位和后牙远中合的矫治。如患者年龄大，生长发育已停止，则应在矫正前牙位置后，用修复方法加高后牙以恢复颌间高度，其高度必须在姿势位的颌间间隙之内。
（二）II型深覆合的矫治
即前牙牙槽骨或颌骨高度过大，而后牙牙槽骨高度正常的治疗。
1．活动矫治器治疗，可在唇弓上焊爪簧压低上前牙和用平面导板压低下前牙。
2．固定矫治器治疗，用方丝弓，细丝弓矫治器，打开前牙咬合。
（三）III型深覆合的矫治
即前牙牙槽骨或颌骨的高度过大，而后牙牙槽骨或颌骨的高度不足的治疗。方法基本上和II型矫治类似。

第八节 开合
【诊断】
（一）临床表现
开合可以分为III度。开合 的范围有小有大。有的只有前牙开合，有的只有后牙局部开合，有的前后牙均有开合。严重时全口牙齿中只有最后一对磨牙有咬合接触。开合患者的面部高度加大，严重开合，面下l／3高度明显加大。下颌角钝，上下唇常不能闭合，影响面部外形，甚至导致牙周及上呼吸道感染。
（二）检查
摄全景片和X线头颅定位侧位片，必要时可拍颞颌关节片和血钙测定。
【治疗】
（－）病因治疗
破除口腔不良习惯，如吐舌、舔牙、伸舌、吮拇指和咬唇等。先用说服教育的方法。若患儿有佝楼病，应先治疗。若因第三磨牙阻生而造成的开始，应先拔除，再矫治。
（二）矫治器治疗
1．破除不良习惯矫治器 在10岁前，可带矫治器改正，开始畸形有可能自行调正。
2．合垫式活动矫治器和头帽颏兜垂直牵引，在儿童时期对矫治后牙牙槽过大者有效。
3．固定矫治器 如方丝弓细丝弓矫治器，进行上下颌间垂直牵引，以升高前牙牙槽高度。有时也可压低后牙牙槽高度。
4．正畸和外科手术配合的方法 用于年龄较大，而骨骼畸形明显的严重开合。

第九节 唇腭裂正畸治疗
【诊断】
（－）临床表现
工．单侧完全性唇腭裂 患儿上颌骨一侧裂开，形成一侧唇裂、牙槽裂和腭裂。上颌骨无裂隙的一侧多较大或偏离中线。
2．双侧完全性唇腭裂 患儿前颌骨明显前突，远离上颌颊侧骨段的前缘。颊侧骨段本身可处于后缩位或向面中线塌陷。面部外形明显畸形。
（二）检查
1．婴儿时期仅做口腔及面部外形检查。
2．当进入乳牙合以后的各牙龄阶段，均可采用口腔检查、模型测量分析、全景片和X线头颅定位侧位片的检查。
【治疗】
唇腭裂的治疗分两个阶段进行。
（－）第一阶段的治疗
要求在1岁前完成。一般顺序是早期戴腭护板矫正装置，唇裂修补术，腭裂修补术。
1．术前整形腭护板 可在出生后1个月之内戴人患儿口内，以保持舌的正常位置。为加强固位，可在腭护板唇侧伸出一钢丝小圈，用胶布粘在患者鼻翼上。戴后3－7天复诊1次，必要时进行修改或更换。对双侧唇腭裂患者，得加弹力带和软纱卷使前突的前颌骨逐渐压人牙弓。
2．在婴儿3－6月（单侧唇裂）6－8月（双侧唇裂）时做第一次唇裂修补术。
3．语言训练在2．5－3岁之间做初步的语言发展评估。
4．腭裂修补术在l－2岁时进行。腭裂关闭后，可不再戴护板。
（二）第二阶段的治疗
经过第一阶段治疗后，仍有患儿遗留错合畸形，为此：
1．在唇腭裂修补术后，正畸医生负有长期追踪的责任。一般患儿1岁后，每6个月复诊1次，定期去儿童牙科做涂氟、龋齿和牙周病的治疗。
2．在乳牙期，可做前牙反合的早期矫正，并观察牙弓的生长发育和保持口腔卫生。
3．在替牙期，用上颌前方牵引矫正器改正 III类骨骼关系。牙弓狭窄者可扩大牙弓。9一11岁时行二期骨移植修补齿槽骨，以利裂隙处尖牙的萌出。
4．在恒牙期，可用固定矫治器，进一步扩弓，排齐牙齿，整平矢状合曲线和调整牙弓形态，使牙齿之间有正确的接触关系，对上牙弓的减数应慎重，有时还需结合牙的修复治疗。
5．对恒牙期来就诊的患者，因缺乏早期正畸治疗，可用固定矫正器矫治。
6．术后牙颌畸形严重者，如上颌骨显著凹陷者，应做正颌外科手术。